指南概述

• 目的：协助医护人员为房颤患者提供最佳诊疗方案
• 适用人群：医护人员
• 更新情况：取代2020年版本
• 制定流程：任务组筛选、文献评估、投票决策、多轮审核

房颤简介

定义与分类

• 定义：最常见的心律失调之一，是一种室上性心律失常，其心房激活不协调，导致有效心房收缩丧失，心电图表现为无明显规则的P波和不规则的心室激活。
• 按时间模式分类：首次诊断的AF、阵发性AF（7天内自发/干预终止，多数＜48小时）、持续性AF（非自发终止，≥7天）、长期持续性AF（连续≥12个月）、永久性AF（患者与医生决定不再恢复窦律）。
• 其他临床概念：临床AF（心电图确诊）、设备检测到的亚临床AF（无症状，设备监测）、AF负荷（监测期AF总时间占比）、触发诱导的AF（与诱发因素相关）、心房心肌病（心房结构/电/功能改变）。

流行趋势与疾病影响

• 流行趋势：人口老龄化、共病增多使发病率预计翻倍
• 疾病影响：症状多样（心悸、疲劳等）、生活质量下降；引发心力衰竭、缺血性中风、血栓栓塞事件；增加认知障碍/痴呆、住院率及死亡率，OAC相关出血患者死亡率更高。

发病驱动因素

• 共病和危险因素（高血压、肥胖、心力衰竭、糖尿病等）

AF - CARE框架

• [C] 共病和危险因素管理
• [A] 避免中风和血栓栓塞
• [R] 率律控制缓解症状
• [E] 评估和动态重新评估

患者管理方法

• 患者赋权和共同决策
• 制定患者路径
• 提升医护人员和患者的教育与认知
• 加强多学科团队协作

房颤的诊断与评估

诊断标准

• 需心电图记录确诊：标准12导联或单导联心电图≥30秒，无明显重复P波且RR间期不规则（房室传导未受损时）。
• 推荐通过心电图（12导联、多导联或单导联）确认临床AF诊断，并开始风险分层和治疗。

相关症状

• 症状多样且广泛，除心悸外，常见疲劳等非特异性症状，部分患者有无症状发作；女性更易有症状且生活质量较差，焦虑和抑郁负担较高。
• 推荐在治疗重大改变前后评估AF相关症状对共同决策和治疗选择的影响。

新AF的诊断评估

• 所有AF患者应进行全面诊断评估和病史回顾，以识别风险因素和/或合并症。
• 12导联心电图：确认节律、确定心室率并寻找结构性心脏病、传导缺陷或缺血迹象。
• 血液检查：检测可能加重AF或增加出血和/或血栓栓塞风险的伴随疾病。
• 经胸超声心动图：推荐用于指导治疗决策的AF诊断患者。

合并症与危险因素管理

管理建议

• 识别和管理风险因素及合并症
• 高血压：推荐良好控制血压（多数成人收缩压120 - 129mmHg，舒张压70 - 79mmHg），血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可能更优。
• 心力衰竭：伴心力衰竭和充血的患者使用利尿剂；伴心力衰竭和左心室射血分数降低的患者进行适当药物治疗；心衰合并房颤患者使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。
• 2型糖尿病：有效控制血糖，综合管理可改善房颤情况，新兴药物可能影响治疗选择。
• 肥胖：超重和肥胖患者减重（目标体重降低10%或更多）；BMI≥40kg/m²且计划进行心律控制策略的患者考虑减肥手术。
• 阻塞性睡眠呼吸暂停：房颤患者中常见，考虑管理；不推荐仅用基于症状的问卷筛查。
• 身体活动：阵发性或持续性房颤患者进行量身定制的运动计划，适度运动有益，避免过度耐力运动。
• 酒精摄入：避免过量饮酒（每周≤3标准杯，≤30克酒精），减少摄入可降低复发和负担。

避免中风和血栓栓塞（[A]部分）

启动口服抗凝治疗

• 临床房颤且血栓栓塞风险升高患者口服抗凝药。
• CHA₂DS₂ - VA评分≥2分作为启动口服抗凝药的高风险指标；考虑CHA₂DS₂ - VA评分为1分作为启动指标。
• 所有房颤合并肥厚型心肌病或心脏淀粉样变性患者口服抗凝药。
• 定期对房颤患者进行血栓栓塞风险的个体化重新评估。
• 考虑对无症状、设备检测到亚临床房颤且有血栓栓塞高风险的患者进行直接口服抗凝药治疗。
• 不推荐无房颤记录的不明原因栓塞性中风患者启动口服抗凝治疗。

口服抗凝剂选择与应用

直接口服抗凝剂（DOACs）

• 疗效与安全性：预防血栓栓塞疗效不劣于华法林；降低颅内出血风险50%；减少中风、全身性栓塞、全因死亡率。
• 适用人群：轻至中度慢性肾病（CrCl＞30 mL/min）、生物人工心脏瓣膜或经导管主动脉瓣植入后、其他类型瓣膜病（二尖瓣反流等）；机械心脏瓣膜或中至重度二尖瓣狭窄患者除外。
• 剂量推荐：阿哌沙班5mg每日两次（特定条件下2.5mg每日两次）；达比加群150mg每日两次（特定条件下110mg每日两次）；依度沙班60mg每日一次（特定条件下30mg每日一次）；利伐沙班20mg每日一次（特定条件下15mg每日一次）。
• 注意事项：避免不适当的剂量减少；考虑药物相互作用。

维生素K拮抗剂（VKAs）

• 疗效：降低中风风险64%、死亡率26%。
• 适用人群：机械心脏瓣膜或中至重度二尖瓣狭窄的房颤患者。
• 局限性：药物和食物相互作用多；治疗范围窄（INR 2.0 - 3.0），需频繁监测和调整剂量；颅内出血和其他出血风险高于DOACs。
• 转换建议：TTR＜70%的患者换用DOAC；出于颅内出血担忧或患者选择，可从VKAs转换为DOACs。
• 特定情况：考虑对≥75岁、临床稳定的华法林治疗患者维持华法林治疗。

抗血小板药物及与抗凝药联用

• 不推荐：抗血小板药物不能替代口服抗凝剂（OAC）用于中风预防；房颤患者在口服抗凝药基础上加用抗血小板治疗以预防缺血性中风或血栓栓塞；稳定的慢性冠状动脉或血管疾病房颤患者在口服抗凝药治疗12个月后继续使用抗血小板治疗。
• 适用情况：急性血管疾病患者（如急性冠状动脉综合征）可联合使用。

左心耳封堵术

经皮左心耳封堵术（LAAO）

• 疗效：与华法林相比，降低出血性中风和全因死亡风险，但缺血性中风和全身性栓塞风险有非显著增加。
• 适用人群：对所有OAC选项有禁忌的患者。

外科左心耳封堵术

• 疗效：降低缺血性中风或全身性栓塞风险。
• 适用情况：心脏手术中的房颤患者；内镜或杂交房颤消融中的房颤患者；有OAC禁忌的房颤患者。
• 优势：独立心外膜封堵无需术后抗凝。

抗凝治疗下仍有残余缺血性中风风险

• 对服用口服抗凝药且发生缺血性中风或血栓栓塞的患者进行全面诊断评估。
• 不推荐房颤患者在抗凝基础上加用抗血小板治疗以预防复发性栓塞性中风。
• 不推荐无明确指征的房颤患者更换直接口服抗凝药或换用华法林。

出血风险评估与管理

• 评估：管理可改变的出血风险因素；不推荐特定出血风险评分决定开始或停用口服抗凝药。
• 管理：活动性出血时中断抗凝并进行诊断或治疗干预；VKAs患者严重出血时考虑使用凝血酶原复合物浓缩物；DOAC患者严重出血时考虑使用特定解毒剂；出血后重新启用OAC的决策需多学科团队参与。

率律控制（[R]部分）

心率管理

指征和目标心率

• 最佳心率目标取决于情况、症状负担、心力衰竭情况以及是否与节律控制策略结合
• 宽松心率控制（静息心率<110次/分钟）是可接受的初始方法，除非有持续症状或怀疑心动过速诱发的心肌病

急性情况下的心率控制

• 评估和处理AF发作的潜在原因
• 药物选择取决于患者特征、心力衰竭情况、LVEF和血流动力学状况
• 急性心率控制首选β受体阻滞剂和地尔硫卓/维拉帕米
• 血流动力学不稳定或LVEF严重受损的患者可使用静脉注射胺碘酮、兰地洛尔或地高辛

长期心率控制

• 可通过β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、地高辛或联合治疗实现
• 药物选择取决于症状、合并症、副作用和相互作用的可能性
• 联合治疗仅在需要达到目标心率时考虑，并应密切随访以避免心动过缓
• 推荐：房颤患者使用心率控制治疗；LVEF＞40%房颤患者的一线用药为β - 受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛。

房室结消融和起搏器植入

• 可降低和规整AF患者的心率
• 并发症发生率和长期死亡率风险低
• 起搏器应在房室结消融前几周植入
• 严重症状的永久性AF和至少一次心力衰竭住院患者可考虑房室结消融联合CRT

节律控制

一般原则和抗凝

• 节律控制旨在恢复和维持窦性心律
• 任何节律控制程序都有血栓栓塞风险，患者需要在复律前进行至少3周的治疗性抗凝；复律后大多数患者应继续口服抗凝至少4周。
• 推荐适合的房颤患者心脏复律时优先使用直接口服抗凝药物。
• 考虑对有症状的持续性房颤患者进行心脏复律；考虑无血流动力学障碍的房颤患者在发作48小时内等待自发转复；考虑对有血栓栓塞事件风险的房颤患者在诊断后12个月内实施心律控制策略。
• 不推荐房颤持续时间＞24小时，或有等待自发转复可能且未进行适当抗凝或食管超声心动图检查的患者行早期心脏复律。

电复律

• 可在择期和急性情况下安全应用
• 结构化和综合护理可改善急性发作AF患者的结局
• 双相除颤器是标准设备
• 应用主动按压可降低除颤阈值和总能量输送
• 立即给予维纳卡兰或预处理氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮或胺碘酮可提高复律成功率
• 推荐：急性或血流动力学不稳定的AF患者紧急电复律。

药物复律

• 是血流动力学稳定患者的择期程序
• 不如电复律有效，复律时机是成功的重要决定因素
• 药物选择基于伴随心脏病的类型和严重程度
• 单次自我给药的口服氟卡尼或普罗帕酮（口袋药丸）对症状性、偶发的近期发作阵发性AF患者有效
• 推荐：近期发作房颤药物复律，排除特定患者，推荐静脉用氟卡尼或普罗帕酮、维纳卡兰；特定患者推荐静脉用胺碘酮。

长期维持窦性心律的抗心律失常药物

• 胺碘酮：适用于合并射血分数降低的心衰（HFrEF）且需长期抗心律失常药物治疗的AF患者，预防AF复发和进展，需关注心外毒性。
• 决奈达隆：适用于需长期节律控制的房颤患者，包括射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）、缺血性心脏病或瓣膜病患者，预防AF复发和进展。
• 氟卡尼或普罗帕酮：适用于需长期节律控制的房颤患者，排除左心室收缩功能受损、严重左心室肥厚或冠心病患者，预防AF复发和进展。
• 索他洛尔：可用于需长期节律控制、左心室射血分数正常或有冠心病的AF患者，预防AF复发和进展，需密切监测QT间期、血清钾水平、肾功能和其他致心律失常危险因素。
• 不推荐：无抗心动过缓起搏时，有严重传导障碍患者使用抗心律失常药物。

导管消融

• 总体推荐：考虑导管消融时进行共同决策；抗心律失常药物治疗无效或不耐受的阵发性或持续性房颤患者进行导管消融；阵发性房颤患者可作为一线节律控制选择。
• 特殊情况：房颤合并HFrEF且高度可能为心动过速诱导心肌病的患者进行导管消融；窦房结疾病/快慢综合征患者可考虑用于改善AF相关心动过缓或AF终止时窦性停搏症状，避免起搏器植入；导管消融后复发患者可考虑再次消融。
• 技术与时机：肺静脉隔离（PVI）是基石，新兴技术如脉冲场消融有高组织特异性；延迟12个月消融与1个月内消融对无心律失常生存无影响。
• 抗凝管理：血栓栓塞风险升高的房颤患者导管消融前至少3周开始口服抗凝药；术中常用肝素抗凝；术后所有患者口服抗凝药至少2个月，之后根据CHA₂DS₂ - VA评分继续口服抗凝药。

内镜和杂交AF消融

• 适用情况：阵发性AF经皮导管消融失败后可考虑；持续性AF可作为维持长期窦性心律的首选方法；导管消融失败时考虑。
• 疗效与安全性：与导管消融相比，复发率低，但并发症率高，长期死亡率、心肌梗死或卒中复合率相似。
• 抗凝管理：高血栓栓塞风险的房颤患者在消融后持续使用口服抗凝药。

心脏手术中房颤消融

• 适用情况：二尖瓣手术合并AF患者推荐同期手术消融；非二尖瓣心脏手术合并AF患者可考虑同期手术消融。
• 效果与风险：增加无心律失常复发率，不增加发病率或死亡率，起搏器植入率可能受中心经验和患者情况影响。
• 术中要求：推荐心脏手术消融患者术中进行左心房血栓的影像学检查。

评估和动态重新评估（[E]部分）

必要性

• AF发展和进展受多种因素影响，患者风险状况需动态评估以优化管理。

实施

• 动态护理：提倡多学科方法，持续评估治疗，及时处理可变因素和合并症。
• 提高治疗依从性：考虑患者、治疗、医疗系统和医护人员因素，采用协作方法和教育工具。
• 心脏成像：经胸超声心动图（TTE）有价值，其他成像技术在特定情况下有用。
• 患者报告结局指标：可测量AF患者生活质量、功能状态、症状和治疗负担；考虑由医护人员和机构评估房颤的护理质量和改进治疗机会。

特定临床情况下的AF - CARE

急性和慢性冠状动脉综合征

• 发生率：AF在ACS中发生率为2% - 23%，MI患者新发AF风险增加60% - 77%。
• 抗血栓治疗：优先使用DOAC；PCI术后早期停用阿司匹林（低血栓/高出血风险或低缺血风险患者），继续口服抗凝药和P2Y₁₂抑制剂（首选氯吡格雷）；短期三联疗法（≤1周）用于非糖尿病患者，高缺血风险患者可延长至1个月，糖尿病患者合并冠脉支架植入可考虑3个月。

血管疾病

• 患病率：PAD在AF患者中为6.7% - 14%，与 incident AF、更高死亡率和卒中风险相关。
• 抗血栓治疗：慢性期抗凝 alone 通常 sufficient（DOACs优先）；近期血管重建后可考虑联合单抗血小板治疗，疗程宜短。

急性中风或颅内出血

• 急性缺血性中风：由专科神经科团队协调管理。
• 抗凝重启：急性 cardio - embolic 中风后OAC最佳时机不明；发病48小时内给予低剂量阿司匹林；早期与延迟DOAC处方临床结局无差异。
• 出血性中风：重启OAC证据不足，需个体化多学科决策。

触发因素诱发的AF

• 定义：与可逆因素相关的新AF发作（如急性 sepsis、酒精等）。
• 管理：遵循AF - CARE原则；考虑长期OAC在血栓栓塞高风险患者中。

术后房颤

• 发生率：心脏手术中30% - 50%，非心脏手术中5% - 30%，与不良结局相关。
• 预防：围手术期胺碘酮有效预防术后房颤；考虑对心脏手术患者行心包切开术预防；避免β - 阻滞剂撤药。
• 抗凝：长期OAC需根据血栓栓塞风险因素决定。

不明原因栓塞性中风（ESUS）

• 定义：非腔隙性中风，栓塞机制但来源不明，30%与AF相关。
• 管理：推荐延长AF监测；无房颤记录的ESUS患者不推荐启动OAC。

妊娠期

• 管理：多学科 approach；抗凝首选LMWHs，避免VKAs（早孕期及36周后）和DOACs；心率控制首选β1受体阻滞剂；优先节律控制，必要时电复律；避免导管消融。

先天性心脏病

• 管理：口服抗凝药推荐用于特定患者；率律控制药物需谨慎；消融可能成功但复发率高；房缺患者建议40岁前闭合以降低AF风险。

内分泌 disorders

• 相关疾病：甲亢、甲减、高钙血症、原发性醛固酮增多症、肢端肥大症、糖尿病。
• 管理：新发病AF患者检测TSH；治疗甲状腺 disorder 以降低卒中风险；胺碘酮诱导的甲状腺功能异常需转诊内分泌科。

遗传性心肌病和原发性心律失常综合征

• AF发病率高；特定药物使用受限；植入式除颤器患者需特殊编程；Wolff - Parkinson - White综合征并AF需紧急处理。

癌症

• AF风险增加；血栓和出血风险复杂；DOACs优于VKAs；多学科团队决策。

老年、多病或虚弱患者

• AF与年龄、多病和虚弱相关；OAC使用不足；特定情况可继续使用VKA。

房扑

• 常见心房快速性心律失常，发病率随年龄增加，风险因素与AF相似，多数患者会发展为AF。
• 管理：推荐有血栓栓塞高风险的房扑患者使用口服抗凝药，管理与AF相似。

房颤筛查与一级预防

筛查策略

• 推荐：医生审核心电图以明确房颤诊断和开始适当管理。
• 考虑：对≥75岁或≥65岁且有CHA₂DS₂ - VA额外危险因素的人群进行基于长时间无创心电图的房颤筛查。
• 局限性：单时间点筛查效果不佳，长期筛查获益不明确。

一级预防

• 高血压：推荐普通人群维持最佳血压，使用ACEI或ARB作为一线治疗。
• 心力衰竭：推荐对射血分数降低的心力衰竭患者进行适当的药物治疗。
• 2型糖尿病：考虑对需要药物治疗的糖尿病患者使用二甲双胍或钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。
• 肥胖：推荐普通人群维持正常体重（BMI 20 - 25kg/m²）；考虑对肥胖个体进行减肥。
• 身体活动：推荐保持积极的生活方式。
• 酒精摄入：推荐普通人群避免酗酒和过量饮酒。

证据差距

• 房颤定义与临床影响：阵发性房颤异质性、30秒定义验证、心房心肌病诊断治疗等不明。
• 以患者为中心的管理：额外教育益处、AF - CARE原则证据、远程监测地位未确立。
• 合并症管理：持续减重方法、睡眠呼吸暂停治疗对结局影响待阐明。
• 血栓预防：低风险患者治疗、特殊人群OAC证据、亚临床AF抗凝选择等不明。
• 率律控制：无需节律控制人群、新AAD研发、导管消融结局等待研究。
• 特定情况：ACS后三联疗法时长、先天性心脏病DOAC研究、癌症患者风险分层等不足。
• 筛查预防：筛查对卒中发生率及成本效益、获益人群、最佳时长等不明。

关键信息

• 一般管理：遵循AF - CARE途径，以患者为中心，避免健康不平等。
• 教育：对患者、家属、护理人员和医护人员进行教育，优化共同决策。
• 诊断：ECG确诊，初始评估需全面。
• 合并症：重视评估与管理。
• 血栓风险：评估后决定OAC，DOACs优先。
• 出血风险：管理可调节因素。
• 率律控制：药物选择需谨慎，讨论利弊。
• 消融：抗心律失常药物失败时考虑，阵发性房颤可一线选择。
• 动态评估：定期重新评估治疗。